Dubultā asinsrites sistēma
Primārā loma imunitātē ir limfātiskajai sistēmai - tā ir paredzēta ķermeņa aizsardzībai no baktērijām, vīrusiem, svešām molekulām. Tas ir asinsrites sistēmas ekvivalents, kam ir lieli un mazi trauki, kas iet zem ādas un limfmezgliem. Pa tām pārvietojas limfa, caurspīdīgs bālgans šķidrums, kas sastāv no lielām olbaltumvielu molekulām un limfocītiem - imūnām šūnām.
Reklāmas video:
Pirmais, kas aprakstīja limfātisko sistēmu, bija itāļu ārsts Gaspars Azeliuss 1622. gadā. Barota suņa operācijas laikā viņš novēroja baltas svītras zarnu apvalkā. Sākumā viņš tos nepareizi iezīmēja nervu dēļ, bet pēc tam nejauši sabojāja vienu no sloksnēm, un no tā izplūda balts šķidrums, kas līdzīgs pienam. Azēlijs saprata, ka ir atvēris kanālus, kas nav zināmi anatomātiem. Savu atklājumu viņš aprakstīja slavenā darbā, kuru pēc viņa nāves publicēja viņa studenti. Viņa atzinība bija arī pēcnāves - jau mūsu laikā Starptautiskā limfoloģijas biedrība viņa vārdā nodibināja zelta medaļu par darbu limfātiskās sistēmas izpētē. Azelius aprakstīja limfātiskās sistēmas izskatu un traukus, taču viņš kļūdaini uzskatīja, ka tie nonāk aknās, kur to saturs tiek izliets asinsvados. Savu darbu viņš ilustrēja ar skaisti izgatavotiem krāsu gravējumiem, kas bija pirmie zinātniskajā literatūrā.
Gaspars Azeliuss - itāļu ārsts, kurš pirmais aprakstīja limfātisko sistēmu. Azeliusa grāmatas par limfātiskās sistēmas pētījumu titullapā.
Vēlāk, 1653. gadā, Olaus Rūdbeks, Upsalas universitātes profesors Zviedrijā, paplašināja savu izpratni par limfas asinsvadiem kā svarīgiem ķermeņa elementiem. Tajā pašā laikā viņš rakstīja, cik grūti ir bālganus traukus atrast dzeltenīgos taukaudos - ar viegliem punkcijām tie parasti izzūd no redzes lauka. Šis novērojums ir spēkā līdz šai dienai.
Vēlāk anatomisti mēģināja izpētīt limfātisko sistēmu, izmantojot dažādas krāsvielas - audos ar adatu tika ievadīts dzīvsudrabs, tinte, vasks. Krāsvielas tika absorbētas mazos zemādas limfātiskajos traukos un sekoja limfas ceļam uz mezgliem ārpus pētāmajiem orgāniem. Šajā gadījumā limfas asinsvadi kļuva redzami uz zemādas tauku fona. Pirmais, kas tika novērots, izmantojot šo metodi, bija daudzu trauku haotiska savstarpēja savienošana, savienojumi starp tiem, limfas plūsmas traucējumi no jebkādiem orgāniem un audiem. Ilgu laiku medicīnā dominēja dogma par traucējumiem limfātiskās sistēmas struktūrā. Studiju metode nav mainījusies gandrīz trīs gadsimtus.
XX gadsimta septiņdesmito gadu sākumā tika mēģināts apsvērt limfātiskās sistēmas transporta ceļu individuālās saites. Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis V. V. Kuprijanovs ierosināja krāsot ar sudraba nitrātu. Ar viņas palīdzību bija iespējams redzēt vārstus kapilārā limfātiskā tīklā. Zinātnieki ir ierosinājuši, ka vārsti var mainīt limfas kustības virzienu. Diemžēl šī metode ļāva redzēt tikai sākotnējo trauku daļu - tieši zem ādas - un neļāva izsekot to uzbūvei audu dziļākajos slāņos.
Jaunas metodes, piemēram, skenējošs mikroskops, veidojas no struktūras, kurā izmanto cietējošu plastmasu, un histoķīmija, bet neskaidro problēmas risinājumu. Visi no tiem ļāva redzēt tikai limfas ceļu sākumu, un aizkulisēs palika lieli trauki orgānu un audu dziļumā. Tomēr mums izdevās noskaidrot dažas detaļas.
Vācu fiziologs Wenzel-Hora, izmantojot radiogrāfiju un skenējošo mikroskopu, atklāja, ka caurulīšu sistēma ar vārstiem no ādas pulcējas tīklā, kas ieplūst vienā lielā izlādes traukā, kas audos iekļūst 1-6 centimetrus dziļi un vienā zemūdens dobumā ieplūst vienā no savākšanas traukiem. - taukaudi. Savākšanas trauki paceļas no pirkstiem un kāju pirkstiem līdz limfmezgliem cirkšņa un aksilārajos reģionos. Iedomājieties daudzstāvu ēkas santehnikas sistēmu - katra dzīvokļa ūdensvadi tiek savākti lielākā caurulē, kas iet no mājas uz galveno pilsētas ūdensapgādes sistēmu - kaut kas līdzīgs notiek, kad plūst limfas. Tomēr tālāk ar šo shēmu neizdevās paplašināt izpratni par limfātiskās sistēmas struktūru. Bija vajadzīga pilnīgi jauna pētījumu metode.
Pamazām interese par limfātiskās sistēmas izpēti mazinājās - pasaules literatūrā par katriem 500 zinātniskajiem darbiem, kas veltīti asinsrites sistēmas izpētei, bija viens darbs pie limfātiskās sistēmas izpētes. Pētnieki steidzās uz citām limfoloģijas jomām - imunoloģiju, histoloģiju. Ir pierādīts, ka limfātiskajai sistēmai ir būtiska loma imūnsistēmas procesos. Par vairākiem darbiem šajā jomā tika piešķirtas Nobela prēmijas. Tomēr limfātiskās sistēmas struktūra joprojām bija noslēpums anatomistiem.
Noslēpumaina tūska
Daudzus gadus nodarbojoties ar klīniskajiem novērojumiem, mēs vērsām uzmanību uz interesantu faktu. Kad tiek bojāti limfvadi, tūska bieži attīstās lielā attālumā no traumas vietas, un pilnīgi veseli audi atrodas starp traumas vietu un tūsku. Piemēram, ja ir bojāts limfas saišķis zem pleca, pietūkums var saķert roku, un apakšdelms un plecs līdz bojājuma vietai izskatās pilnīgi veseli. Pilnīgi atšķirīgs attēls ir ar asinsvadu bojājumiem. Kad asinis tiek ņemtas no vēnas un apakšdelma vēnas ir pārsēji, zem pārsēja esošās vēnas pārplūst ar asinīm. Kad vēna ir bojāta, attīstās tūska, kas vienmēr sasniedz ievainojuma līmeni.
Tas ir veids, kā atrodas tūska, kad tiek ievainoti lieli limfātiskie trauki. Tie var atrasties lielā attālumā no traumas zonas, tiem bieži ir asimetrisks raksturs, un tos no ievainojuma līmeņa atdala veselīgu audu zona. Tieši šī parādība autorus vadīja pie idejas par sakārtotu limfātiskās sistēmas struktūru. Pilnīgi atšķirīgs attēls ar asinsvadu traumu - tūska aptver visu zonu zem traumas vietas.
Ja tiek bojāti limfas asinsvadi, tūska nesasniedz traumas līmeni par 15-20 centimetriem, asimetriska edēma rodas, palielinoties vienai ekstremitātes malai vai virsmai, un pārējie audi izskatās pilnīgi veseli. Lai saprastu, kas notiek šajā gadījumā, kontrastviela tika ievadīta dažādās vienas ekstremitātes limfātisko asinsvadu grupās un tika atklāts, ka vienā no viņu grupām ir neskarti trauki - tie iziet limfu un audi izskatās veseli. Tajā pašā laikā otra grupa ir bojāta, un limfas plūsma ir apgrūtināta vai apstājusies, pastāv sava veida limfātiskās gultnes sabojāšana - šajā vietā attīstās tūska. Tik ierobežotas edēmas izpētei ir uzkrāts plašs materiāls, raksti ir publicēti vietējos un ārvalstu žurnālos. Šī darba rezultāts bija hipotēze, ka limfātiskajai sistēmai ir sakārtota organizācija.
Mēs pieņēmām, ka āda ir sadalīta zonās, kas nav redzamas acij, - apakšsegmentos. No katra apakšsegmenta mazākie limfas asinsvadi savāc limfu izplūdes traukā, kas pēc tam plūst lielākā virzošajā traukā, kas šādu kuģu grupā nonāk stingri noteiktā limfmezglā. Kustības laikā limfa tiek nepārtraukti pārdalīta.
Citiem vārdiem sakot, visus limfātiskās gultas elementus var iedalīt trīs veidos - orientējot brīvu limfas aizplūšanu ādā (mazos kapilāros un traukos ar vārstiem), pēc tam novirzošajos traukos, kas savāc limfu no lieliem ādas laukumiem un pārnes to zemādas taukos, un, visbeidzot, izplatot lielus traukus limfmezglos. Šajā gadījumā āda tiek sadalīta ierobežotos apgabalos - apakšsegmentos, no kuriem mazie kapilāri savāc limfu. Katru apakšsegmentu savieno limfas plūsma ar stingri noteiktu izplūdes trauku. Kaimiņos esošie apakšsegmenti var būt "pakļauti" pilnīgi atšķirīgiem lieliem kuģiem.
Tādējādi āda ir dažādu zonu mozaīka. Novecojusi tehnika, ko izmantoja anatomi, nevarēja noskaidrot attēlu. Šo hipotēzi varētu apstiprināt ar īpašu metodisko paņēmienu. Tika nolemts veikt traumu limfas asinsvadu pētījumus: krāsvielas tika ievadītas nevis ādā, bet lielos lielos traukos. Krāsviela ar limfas plūsmu pārvietojās uz traumas vietu, kur tika pārtraukta limfas plūsma. Pēc tam ar apgrieztu limfas plūsmu krāsviela iekļuva mazākos traukos un iekrāsoja apakšsegmentus, kas tiešām bija mozaīkas uz ādas.
Šo paņēmienu sauca par retrogrādu limfātisko rekonstrukciju. Viņš ļāva izpētīt visas saites limfas kustībā no mazākajiem asinsvadiem ādā līdz lielajiem lielajiem asinsvadiem. Tātad bija iespējams noteikt teritoriju robežas uz ādas, kas ir pakļautas vienam vai otram limfātiskajam kuģim, kas iet caur zemādas taukiem. Tika noteikti arī kuģu izcelsmes punkti, tiem pakārtoto zonu lielums, šādu zonu skaits, kas plūst lielu limfātisko asinsvadu grupās.
No haosa līdz kārtībai
Ādas limfātisko asinsvadu rentgenstari. Ir redzams mazu zemādas tauku trauku un lielo savācošo limfātisko asinsvadu tīkls.
Ādas limfātisko zonu rekonstrukcija ļāva atjaunot vairāku kaimiņu rajonu nolaupītāju kuģu grupu telpisko ainu. Izrādījās, ka mazākie trauki - kapilāri - savāc limfu no lieliem laukumiem, pēc tam, tāpat kā straumes, plūst lielākos kanālos. Šajos lielākos traukos ir vārsti, kas virza limfas plūsmu stingri noteiktā virzienā - uz noteiktiem sadales traukiem, kas jau veic limfu uz limfmezgliem. Vairāki kapilāri ir apvienoti grupā, un vienā kanalizācijas caurulē ir notekas, kas plūst lielā traukā starp diviem tā sazarošanas punktiem. Atkarībā no šī kuģa garuma tiek noteikta šim kuģim pakārtotā limfātiskā zona (segments) - ja tā garums līdz filiāles punktam ir liels, tad padotā zona ir liela,ja zaru punkti atrodas tuvu viens otram, limfātiskā zona ir maza.
Katrs izplūdes trauks ir ādas drenāžas zonas centrs, kura izmērs ir no 1,5 līdz 3,5 centimetriem. Šī vietne tika nosaukta par apakšsegmentu. Lielāks laukums, kas piegādā limfu lielam limfātiskajam traukam, ir saukts par segmentu. Limfas segmentu skaits, piemēram, apakšstilbā, katram cilvēkam var atšķirties. (Tomēr limfātiskās sistēmas struktūras vispārējais princips ir vienāds visiem.) Piemēram, kājas apakšējā daļā parasti ir 1-4 limfātiskie segmenti, augšējā pusē - no 2-4 līdz 10-12. Uz augšstilba limfātisko segmentu skaits ir 12-19, uz apakšdelma. - 10–15.
Limfas segments parasti ir iegarens gar lielu savākšanas trauku, kas stiepjas zem tā. Tā platums nepārsniedz 2–3 apakšsegmentus, un tā garums ir 8–10 apakšsegmentu grupas. Tajā pašā laikā tā iekšpusē tiek "ievietoti" vairāki speciāli apakšsegmenti, no kuriem limfa nekavējoties plūst dziļākos traukos. Daba ir paredzējusi limfas uzkrāšanās iespēju traumas gadījumā, un tad šie apakšsegmenti spēlē izlādes kanāla lomu - tie nepieļauj limfas ceļu pārplūdi.
Vācu anatoms Kubiks aprakstīja arī vienreizējas izdalīšanās traukus, kas savāc limfu no noteiktas ādas vietas un kuriem ir aizplūšana dziļajos ādas slāņos. Šo parādību var demonstrēt ar vienkāršu praktisku piemēru - ja cilvēks guļ ar saliektu roku zem galvas, rokas limfas asinsvadi pārplūst, bet pietūkums nenotiek - tieši tāpēc, ka limfa tiek izgāzta caur “savstarpēji savienotajiem” apakšsegmentiem.
Tātad, āda (tāpat kā citi audi un iekšējie orgāni) tiek sadalīta noteiktās teritorijās, no kurām limfas plūsma vispirms tiek novirzīta uz kapilāriem, pēc tam uz izlādes trauku, un pēdējie, apvienojot no vairākiem apakšsegmentiem, plūst lielos limfas traukos, kas virza limfu uz limfmezgliem. … Āda ir kā dažādu izmēru teritoriju mozaīka. Limfa parasti nešķērso teritoriju robežas - tikai traumu gadījumos, kad asinsvadi pārplūst un daļa šķidruma izplūst caur sienām. Limfa visā garumā līdz lielajiem traukiem nesajaucas, kaut arī novirzošie trauki krustojas zemādas taukos. Bet asinsvadu krusts ir iedomāts - tas notiek dažādās plaknēs. Limfas maisījumi notiek tikai lielos traukos.
Lieli zemādas tauku trauki ir kanālu krustojums, kas ir 40-50 centimetru garš. Viņi atrodas dažādos dziļumos no ādas virsmas. Saskaņā ar čehu radiologa K. Benda izteicienu, kopā ar limfātiskajiem kapilāriem ādā tie veido savstarpēji savienotu tīklu, kas atgādina trīskāršu "ganāmpulku". Tomēr katrs "ganāmpulka" slānis ir stingri sakārtots, savienots ar pārējiem caur sakārtotiem, nevis haotiskiem savienojumiem un virza limfas plūsmu uz augšu.
Šajās plūsmās dažādu segmentu limfas jau ir sajauktas, jo tām ir daudz zaru un krustojumu. Šo parādību var salīdzināt ar lielas upes pieteku ūdeņu sajaukšanos - pirms tam tie plūda atsevišķi, savācot ūdeni no mazākām straumēm, un tās gultnē ūdeņi tika sajaukti tā, ka vēlāk tie izkliedējās gar dažādām zarām, kas devās uz to galamērķi - limfmezgliem.
Praktiskie rezultāti
Limfātiskās sistēmas struktūras segmentārā teorija ļauj jums no jauna apskatīt dažu ķirurģisku slimību ārstēšanu un ierosināt jaunas ķirurģiskas iejaukšanās metodes. Piemēram, plastiskās operācijas laikā parasti tiek marķēti asinsvadi caur ādu. Ir jēga marķēt limfas asinsvadus un pēc tam veikt ādas griezumus gar segmentālo teritoriju robežām - šajā gadījumā dziedēt ir vieglāk, tiek saglabāta limfātisko kanālu smalkā struktūra. Ādas segmentu identificēšana tiek veikta, izmantojot fluorescences mikroskopiju, ieviešot īpašas kontrastvielas. Tagad šādas operācijas jau tiek veiktas ārzemēs un mūsu valstī, un tās dod labus rezultātus. To parādīja Starptautiskais simpozijs par jauniem virzieniem limfoloģijā un asinsvadu ķirurģijā Ķirurģijas institūtā. A. V. Višņevskis.
Turklāt limfātiskās sistēmas slimībām, piemēram, ar hronisku edēmu, ieteicams veikt īpašu masāžu, ņemot vērā ievainoto segmentu atrašanās vietu. Masāža ļauj "izstumt" stāvošu limfu caur kanāliem. Tajā pašā laikā tiek aktivizēti tie paši ievietošanas apakšsegmenti, kuriem ir tieša limfas aizplūšana dziļos traukos - tie ļauj jums "izliet" lieko šķidrumu. Šo masāžu plaši izmanto Vācijā un tā veiksmīgi aizvieto ķirurģiskas metodes hroniskas edēmas ārstēšanā. Pacientam tiek mācīta arī pašmasāža.
Ir paplašinājušās arī mikroķirurģisko metožu iespējas limfātiskās sistēmas traucējumu ārstēšanā. Traumu gadījumā var būt asinsvadu traucējumi ne tikai redzamajā daļā, bet arī citu, dažāda līmeņa limfas asinsvadu gaitā. Segmentālā teorija
limfātiskās sistēmas struktūra ļauj prognozēt tūskas pārvietošanos no traumas vietas uz citām vietām. Zinot ievainoto ekstremitāšu limfātiskās gultnes struktūru, ir iespējams paredzēt tūskas parādīšanos noteiktā vietā un jau iepriekš veikt pasākumus - izrakstīt pretiekaisuma ārstēšanu vai "profilaktiskas" operācijas. Piemēram, dažās Vācijas klīnikās, kad sievietēm tiek noņemti piena dziedzeri, viņi vienlaikus veic profilaktiskas operācijas apakšdelmā vai plecā, lai izvairītos no pietūkuma šajā jomā.
Zināšanas par limfātiskās sistēmas segmentālo struktūru ir nepieciešamas arī ekstremitāšu pagarināšanas operācijās. Kaulu audu attīstības defektu gadījumā personas kāju vai roku var saīsināt par 10-20 centimetriem. Tajā pašā laikā bieži attīstās limfātiskā trakta pastāvīga edēma pārkāpuma vietā. Kad kauls tiek pagarināts ar operācijas palīdzību, ir jāņem vērā limfas segmentu atrašanās vieta operācijas zonā - operācijai jānotiek ārpus skartā segmenta, pretējā gadījumā tas saasinās slimību. Dažos gadījumos ir iespējams konsultēt un provizoriski novērst limfātisko tūsku, pēc tam veicot kaulu audu operācijas. Notikumi šajā virzienā tiek intensīvi veikti N. A. Semashko vārdā nosauktā Otrā Maskavas Medicīnas zobārstniecības institūta ķirurģisko slimību nodaļā.
Pašlaik limfātiskās sistēmas slimību ārstēšanas un profilakses pamats ne tikai mūsu valstī, bet arī ārzemēs ir segmentālās struktūras teorija. Tas nodrošina atslēgu daudzo klīnisko simptomu atšifrēšanai limfātiskās sistēmas slimībās - vissvarīgākajā cilvēka ķermeņa imunitātes struktūrā.
Sarunu ierakstījusi E. ČEPŠIDOVA, Zinātne un dzīve 1995_09